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EU-Urteil HBV-Impfung ECLI:EU:C:2017:484

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Auf der Basis aller (s.u. Hintergrundinformationen) genannten Untersuchungsmöglichkeiten (Mechanismus, Epidemiologie) gibt es derzeit nach übereinstimmender Einschätzung der befassten internationalen Wissenschaftler und Fachgremien keinen Nachweis eines kausalen Zusammenhanges einer Hepatitis-B-Impfung und einer nachfolgenden MS-Erkrankung (1, 2, 4, 5, 11, 12)
Für den Einzelfall ist ein wissenschaftlicher Beweis dafür, dass kein Zusammenhang zwischen einer Impfung (oder einem anderen Ereignis) und einer nachfolgenden Erkrankung besteht, prinzipiell nicht möglich.


Zum Urteil des Europäischen Gerichtshofes

1. Das Urteil ergeht nicht in einem Einzelfall, sondern betrifft die Beweiswürdigung durch nationale Gerichte bei „Haftung für fehlerhafte Produkte“.

2. Hinsichtlich der wissenschaftlichen Einschätzung und Beweislage zur Frage eines Zusammenhanges zwischen Hepatitis-B-Impfung und nachfolgendem Auftreten einer MS gibt es keine neuen Erkenntnisse (s.o.). Dies ist auch nicht Gegenstand des Urteils, vielmehr geht das Gericht eben davon aus, dass der kausale Zusammenhang wissenschaftlich nicht beweisbar ist, aber das Fehlen des Zusammenhanges auch nicht.

In der gleichgewichteten Bewertung dieser beiden Zustände (Beweisbarkeit vs. Nicht-Beweisbarkeit eines Zusammenhanges) liegt ein erhebliches Problem dieses Urteils.

Hierzu ein Beispiel: Jemand erleidet 1 Jahr vor dem Auftreten einer MS einen Verkehrsunfall. Nach allem Wissen und „gesundem Verstand“ haben beide Ereignisse keinen kausalen Zusammenhang. Der formale wissenschaftliche Beweis, dass in dem Einzelfall kein Zusammenhang besteht, wird dennoch nicht möglich sein.

3. Das Gericht sagt nun, dass in dieser Situation einer wissenschaftlichen Uneinigkeit dem Kläger recht gegeben werden kann, wenn bestimmte Indizien dafür vorliegen („bestimmte vom Kläger geltend gemachte Tatsachen ernsthafte, klare und übereinstimmende Indizien darstellen“), dass ein Zusammenhang bestehen könnte
(im speziellen Fall z.B. ein zeitlicher Zusammenhang und die Tatsache, dass der Patient und seine (Bluts)verwandten bislang gesund waren).

4. Das Urteil versucht offensichtlich die Beweislast für Betroffene (Kläger) zu reduzieren. Dies Bemühen mag menschlich nachvollziehbar sein, ist aber aus meiner Sicht äußerst problematisch und aus Sicht der Wissenschaft falsch. Es wird dringend erforderlich sein kontinuierlich darauf hinzuweisen, dass dieses Urteil keine neue Evidenz schafft, sondern dass ausschließlich die Gewichtung von Indizien ohne Beweiskraft verändert (erhöht) wurde. Ein solches Vorgehen verstößt eklatant gegen gute wissenschaftliche Praxis und schadet im speziellen Fall der Akzeptanz einer außerordentlich segensreichen Impfung (in Deutschland öffentlich empfohlen (6)), die sogar bei entsprechender weltweiter Anwendung das Potential hätte die Hepatitis B weltweit auszurotten.


Hintergrundinformationen

Die zentrale und grundsätzliche Problematik bei der Beurteilung von Impfschadensverdachtsfällen besteht in der Unterscheidung zwischen Kausalität und zeitlicher Koinzidenz. Diese wissenschaftlich extrem bedeutsame Unterscheidung gerät im Verlauf von Laiendiskussionen erfahrungsgemäß häufig in den Hintergrund, auch wenn tatsächliche Evidenz fehlt. Der wissenschaftliche Beweis der Kausalität ist bei Impfungen insbesondere dann schwierig (manchmal sogar unmöglich), wenn es sich um sehr seltene vermutete Nebenwirkungen handelt (z.B. mit besonderer vermuteter genetischer Prädisposition eines Impflings). Die WHO hat zur Feststellung des Nachweises eines kausalen Zusammenhanges zwischen einer Impfung und einer Nebenwirkung ein „User manual“ und ein Informationsblatt veröffentlicht (8, 9, 10). Es wird unterschieden zwischen einer Kausalität auf der Ebene der Bevölkerung und der Ebene des Individuums. Weiterhin werden Kriterien angegeben, die Beachtung finden sollen (9):

  • Zeitlicher Zusammenhang (wichtig)
  • Statistische Signifikanz zur Abgrenzung von Koinzidenz
  • Dosis-Wirkungsbeziehung
  • Konsistenz der Evidenz der Kausalität (gleiche oder ähnliche Ergebnisse sollen durch Studien erhalten werden, die mit unterschiedlicher Methodik unter verschiedenen Bedingungen durchgeführt werden)
  • Spezifität (der jeweilige Impfstoff soll die einzige feststellbare mögliche Ursache sein)
  • Biologische Plausibilität (auf der Basis der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnis)


Hinsichtlich des Individuums werden noch genannt (9):

  • Definitiver Beweis der Kausalität (durch Klinik oder Labor)
  • Berücksichtigung anderer möglicher Ursachen (z. B. bestehende Vorerkrankung, neu erworbene Erkrankung, Ausbruch einer genetisch vorbestimmten Erkrankung).


Welche Möglichkeiten bestehen, um sich dem Beweis einer Kausalität zu nähern oder diesen zu führen?

a) Tierexperimentelle Modelle zur Klärung des Mechanismus der Nebenwirkung.
b) Nachweis der Kausalität durch wissenschaftliche Klärung des kausalen Mechanismus bei betroffenen Patienten.
c) Registrierung von Spontanmeldungen (z. B. PEI und Ärztekammer in Deutschland, VAERS in den USA) und Publikation von Einzelfällen (Kasuistiken).
d) Anwendungsbeobachtungen
e) Populationsbasierte retrospektive Studien


Es gibt tierexperimentelle Modelle, z. B. ein Modell der allergischen (autoimmunen) Neuritis, in dem es gelingt, ein GBS-ähnliches Krankheitsbild im Kaninchen zu erzeugen (nach 1). Mit Hilfe eines derartigen Modells ist es z. B. gelungen, den Mechanismus der demyelinisierenden Nebenwirkung der ersten Tollwutimpfstoffe aufzuklären, die Nervenmaterial von Tieren enthielten.

Viele Länder haben sogenannte Spontanmeldeverfahren etabliert. Diese geben Betroffenen und (impfenden) Ärzten die Möglichkeit, den Verdacht auf eine Nebenwirkung unkompliziert zu melden. Die Spontanmeldeverfahren sind ein sehr wichtiges Instrument, und jeder Verdacht sollte unbedingt zur Meldung führen, aber ihre Aussagekraft ist naturgemäß beschränkt (3, 7).

  • Die Meldungen sind nicht populationsbasiert und ermöglichen primär keine Aussage zu Nebenwirkungsraten.
  • Das Meldeverhalten ist vor allem bei leichteren Nebenwirkungen schwer abschätzbar.
  • Die Meldungen belegen keine Kausalität.
  • Vielfach sind die Daten in den Meldungen unvollständig, und die Diagnosen der Verdachtsmeldungen sind nicht geprüft und nicht selten sogar falsch.


In Deutschland werden Spontanmeldungen von der Bundesärztekammer und dem PEI registriert und gesammelt (3). Das analoge System in den USA ist das Vaccine Advers Event Reporting System (VAERS) der Centers for Disease Control (CDC) (7).

Thomas Mertens, 22. Juni 2017

 
Literatur

1.    Adverse Effects of Vaccines: Evidence and Causality. Committee to Review Adverse Effects of Vaccines; Stratton KR, Ford A, Rusch E, Wright Clayton E., editors. Washington (DC); National Academies Press (US); 2011. PubMed PMID: 24624471.
2.    Bulletin zur Arzneimittelsicherheit. Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimit-tel. www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/pharmakovigilanz/bulletin-...
3.    Datenbank mit Verdachtsfällen von Impfkomplikationen und unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Bundesinstitut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel.52625146fm.pei.de/fmi/webd/#UAWDB
4.    Meyer C, Rasch G, Keller-Stanislawski B, Schnitzler N. Anerkannte Impfschäden in der Bundesrepublik Deutschland 1990-1999. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesund-heitsschutz 2002; 45-364-370.
5.    PEI: Multiple Sklerose und Impfungen - Hepatitis-B-Impfung, www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/archiv-sicherheitsinformat...
6.    STIKO: Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut – 2016/2017. Epid Bull Nr. 34, 2016. www.stiko.de
7.    Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) 1990 – last month, CDC WONDER On-line Database. United States Department of Health and Human Services (DHHS), Public Health Service (PHS), Centers for Disease Control (CDC) / Food and Drug Administration (FDA). Accessed at s: wonder.cdc.gov/vaers.html
8.    WHO (May 2014). Information on vaccine safety. www.who.int/vaccine_safety/committee/en/
9.    WHO (March 2013). Causality Assessment of An Adverse Event following Immunization (AEFI). User manual for the revised WHO classification
10.    WHO (March 2013). Aide-Mémoire on Causality Assessment. Adverse Event following Immun-ization.
11.     Langer-Gould A, Qian L, Tartof SY, Brara SM, Jacobsen SJ, Beaber BE, Sy LS, Chao C, Hechter R, Tseng HF. Vaccines and the risk of multiple sclerosis and other central nervous system demyelinating diseases. JAMA Neurol. 2014 Dec;71(12):1506-13. doi: 10.1001/jamaneurol.2014.2633. PubMed PMID: 25329096.
12.    Mailand, M.T. & Frederiksen, J.L. J Neurol (2017) 264: 1035. doi:10.1007/s00415-016-8263-4